nádorová bolest

Bolest je jedním z nejčastějších symptomů u pacientů s nádorovým onemocněním a často mají negativní vliv na funkční stav a kvalitu života pacientů. Cílem následujícího shrnutí je poskytnout založené na důkazech, up-to-date, a praktické informace o léčbě bolesti rakoviny.

Efektivní řízení bolest může být obecně provedena věnovat pozornost následující kroky: [1]

Mezinárodní asociace pro studium bolesti definuje bolest jako “nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo je popsáno v podmínkách těchto škod.” [3] Bolest je běžně zažívají pacientů s rakovinou. Jeho řádné posouzení vyžaduje měření intenzity bolesti objasňující vliv bolesti na psychologické, sociální, duchovní a existenciální domén pacientů a stanoví léčebný přilnavost a citlivost.

Běžně používaný přístup k léčbě bolesti zaměstnává Světová zdravotnická organizace (WHO) úlevu od bolesti žebřík, který rozděluje intenzitu bolesti podle závažnosti a doporučí analgetika na základě jejich síly. [4] Intenzita bolesti je často posuzována s využitím číselné měřítko hodnocení (NRS ) od 0 do 10. na tomto měřítku, 0 znamená žádná bolest, 1-3 naznačuje mírnou bolest, 4-6 naznačuje mírnou bolest a 7 až 10 naznačuje silné bolesti. [5]

Krok 1 na úlevu od bolesti WHO žebříku zachází s mírnou bolest. Pacienti v této kategorii dostávat Neopioidní analgetika, jako je například acetaminofen, nesteroidní protizánětlivé léky, nebo adjuvantní analgetika, pokud je to nutné. Krok 2 léčí pacienti experieng mírné až středně silné bolesti, kteří jsou již užíváte neopioidními analgetikum, s nebo bez adjuvantní analgetika, ale kteří jsou stále experieng špatnou analgezii. Krok 2 činidla patří Tramadol a acetaminofenu výrobků obsahujících hydrokodon, oxykodon a kodein. Krok 3 zachází středně těžkou až těžkou bolest se silnými analgetiky. Krok 3 opioidy zahrnují morfin, hydromorfon, fentanyl, levorfanolu, metadon, oxymorfon a oxykodon. Otevřená randomizovaná studie nízkými dávkami morfia proti slabé opioidy k léčbě středně nádorové bolesti naznačuje, že je přijatelné, aby se vyhnula slabé opioidy a jít přímo na silných opioidů (krok 3 zmocněnci) u pacientů se středně těžkým bolesti způsobené rakovinou, protože pacienti náhodně rozděleni na morfinu ramenem nízkou dávkou měly častější a výraznější snížení intenzity bolesti se podobně jako dobrou snášenlivostí a dřívější efekt. [6]

Znalost opioidní farmakokinetikou, ekvianalgetické dávkování a nežádoucích účinků je nezbytné pro jejich bezpečné a účinné použití. je zapotřebí vhodné využití adjuvantní farmakologické a nefarmakologické intervence zaměřené na optimalizaci řízení bolesti.

Bolest se vyskytuje u 20% až 50% pacientů s rakovinou. [7] Přibližně 80% pacientů s rakovinou v pokročilém stádiu se středně závažnou až závažnou bolestí. [8] Jeden meta-analýzy při pohledu na Údaje získané ze všech 52 studie prokázaly, že více než polovina pacientů měla bolesti. [9] U mladších pacientů je větší pravděpodobnost výskytu bolesti způsobené rakovinou a bolest světlice než starší pacienti. [10]

Pacienti s nádorovým onemocněním často mají více místa bolesti. [11] Pacienti hodnotili bolest od 4 do 6 (vážné) na NRS, s exacerbacemi hodnocených jako vysoce jak 7.

Studie hodnotící charakteristiky pacientů (N = 100) s pokročilým karcinomem prezentaci na paliativní pečovatelské služby našel primárního nádoru jako hlavní příčinu bolesti u 68% pacientů. [11] Většina bolest byla somatická, a bolest byla tak pravděpodobné, být spojitý jako přerušované.

Bolest může být způsobeno terapií rakoviny, včetně chirurgie, radiační terapie, chemoterapie, terapie cílené terapie, podpůrná léčba a / nebo diagnostických postupech. Systematický přehled literatury identifikoval zprávy o bolesti vyskytující se u 59% pacientů, kteří dostávali protinádorová léčba a u 33% pacientů po léčebných procedur. [12] Bolest nesouvisející s rakovinou je poměrně častý u pacientů s rakovinou, vyskytující se u 16% pacientů jedna studie [11].

Infuze intravenózní chemoterapie vyvolává čtyři bolestivých syndromů:. Žilní spasmus, chemický zánět žil, puchýřotvorný extravazace a antracyklinů spojeny světlice [13-15] Žilní křeč se ošetří aplikací do teplého obkladu nebo snížení rychlosti infuze. Chemický zánět žil, může dojít v důsledku chemoterapie nebo nonchemotherapy infusions, jako je chlorid draselný a hyperosmolární řešení. [14] puchýřotvorné extravazace může způsobit silnou bolest a následně deskvamace a ulcerace. [13] Doxorubicin může mít za následek žilní reakce na ozáření, který zahrnuje místní kopřivku, bolest nebo píchání. [15] některé chemoterapeutické látky, jako je vinorelbin může způsobit bolest v místě nádoru [16].

Závažná mukositida často dochází v důsledku myeloablativní chemoterapii a terapii standardní intenzity. [17] Cytotoxické látky běžně spojené s zánětu sliznice jsou cytarabin, doxorubicin, etoposid, 5-fluoruracil, methotrexat a. Receptor epidermálního růstového faktoru (EGFR), inhibitory multitargeted inhibitory tyrosinkinázy a savčí cíl rapamycinu inhibitorů také způsobit mukositidy. [18, 19] Mezi rizikové faktory patří mukositidy dříve existující orální patologie, špatná zubní hygienu, a mladší věk. [17]

Paclitaxel generuje syndrom difúzních bolestí kloubů a bolesti svalů v 10% až 20% pacientů. [20] Difusní bolesti kloubů a svalů se objeví jeden až dva dny po infuzi a trvá medián 4 až 5 dnů. Bolest vzniká v zádech, boky, stehna, nohy a nohy. Hmotnost ložisko, chůzi, nebo dotykový kontakt zhoršuje bolest. Steroidy může snížit sklon ke vzniku bolesti svalů a artralgie. Mezi hormonální terapií, inhibitory aromatázy způsobit muskuloskeletální symptomy, osteoporotických zlomenin, artralgie a bolestmi svalů. [21]

Inhibitory EGFR způsobit dermatitidu způsobující bolest. [22], akutní herpetické neuralgie dochází s výrazně zvýšenou idence u pacientů s nádorovým onemocněním, a to zejména ty, které se hematologických malignaes a kteří dostávají imunosupresivní terapií. [23] Bolest se obvykle řeší během 2 měsíců, ale mohou přetrvávat a stát postherpetická neuralgie. Syndrom palmoplantární erytrodysestezie je pozorován v souvislosti s kontinuálně infuzí 5-fluoruracil, kapecitabin, [24] liposomální doxorubicin, [25] a paclitaxel. [26] cílené biologické jako je například sorafenib a sunitinib jsou také spojeny s hand-foot-like syndrom. [27] pacienti vyvinou brnění nebo pálení ve svých dlaních a chodidlech doprovázený erytematózní vyrážka. Vedení často vyžaduje přerušení léčby nebo snížení dávky léčby.

Podpůrná terapie péče může způsobit bolest, jak je znázorněný bisfosfonáty asociované osteonekrózy čelisti. [28] používání kortikosteroidů je také spojována s rozvojem avaskulární nekrózy. [29]

Záření způsobuje několik bolestivých syndromů, včetně zánětu sliznice, zánětů slizniční v oblastech, jež dostávají záření, světlice bolesti a radiační dermatitidy. Pacienti mohou pociťovat bolest z brachyterapii az polohování během léčby (tj umístění na stole radioterapie). [30]

nádorová bolest je spojena se zvýšenou emocionální tísně. Jak trvání bolesti a závažnosti bolesti koreluje s rizikem vzniku deprese. Pacienti s nádorovým onemocněním jsou zakázány v průměru o 12 až 20 dní v měsíci, s 28% až 55% v pracovní neschopnosti z důvodu jejich rakovinu. [31] žen s rakovinou může dojít k neštěstí, když jejich bolest nečekaně přetrvává i po ukončení léčby rakoviny. [32] survivors také dojít ke ztrátě podpory ze strany jejich předchozí zdravotnického týmu jako onkologové přechod jejich péče zpět do poskytovatelů primární péče.

V jedné studii, mezi 20% a 50% pacientů s rakovinou i nadále cítit bolest a funkční omezení let po léčbě. [33] Neléčená bolest vede k žádosti o lékaře-asistovaná sebevražda. [34] Neléčená bolest také vede ke zbytečným hospitalizací a návštěv na pohotovosti. [35]

Představa o celkové bolesti zachytí své mnohorozměrnost explicitně včetně fyzické, psychické, sociální a duchovní složky bolesti. [1-4] Bezprostřední důsledky pro klinika je několikanásobně

Bolest je klasifikován na základě podkladových patofyziologických mechanismů, trvání nebo popisu rozpoznatelných syndromů spojených s bolestí. [7] Všechny tři mechanizmy patofyziologie bolesti jsou nociceptivní, neuropatickou a psychogenní.

Nociceptivní bolest, která může být buď somatická nebo viscerální v přírodě, pochází s chemickou, mechanickou, tepelnou nebo poranění tkáně, která stimuluje receptory bolesti, které vysílají signál do centrálního nervového systému (CNS), což způsobuje vnímání bolesti. Bolest receptory se nacházejí v somatické (například kožní, kosti) a viscerálních tkáních. Množství viscerální senzorické inervace a šíření viscerální bolesti signálů v mozku vysvětlit potíže u pacienta v popisu nebo lokalizace viscerální bolesti v porovnání s somatickou bolest. Specifický typ viscerální bolesti je přenesená bolest, jež jsou popsány commingling nervových vláken ze somatických a viscerálních nociceptory na úrovni míchy. Pacienti, kteří mylně interpretují jako bolest pocházející z innervated somatické tkáně. Viscerální bolest mohou být doprovázeny autonomních příznaky, jako je pocení, bledost, nebo bradykardií. Somatická bolest je snadněji lokalizovat.

Neuropatická bolest je bolest způsobená poškozením periferního nervového systému nebo CNS (míchy a mozku). Příčiny neuropatické bolesti se zvláštním významem pro rakoviny zahrnují chemoterapii (například vinka alkaloidy), infiltraci nervových kořenů nádorovými nebo poškození nervových kořenů (radikulopatie) nebo skupin nervových kořenů (plexopathie) v důsledku nádorových ložisek nebo komplikací léčby ( např záření plexopathie). [8] bolest může být vyvolán podněty nebo spontánní. Pacienti, kteří zažívají bolest z nonnoxious podněty jsou klasifikovány jako mají alodynie. Hyperalgézie implikuje zvýšil pocity bolesti v poměru k tomu, co je obvykle zkušený.

Emocionální úzkost může také přispět ke zkušenosti bolesti. Většina pacientů s rakovinou a bolest nemají somatoformní poruchy. Nicméně, pokud se zdají být nepřiměřená ve vztahu k podkladovým bolestivého podnětu stížnosti proti bolesti, je důležité vyhodnotit pro psychologické a existenciální tísně přispívající ke stížnosti bolesti, chemické stropu, i zneužívání návykových látek.

Bolest je často klasifikovány buď jako akutní nebo chronická, nebo podle toho, jak se mění v průběhu času s pojmy jako průlom, trvalý, nebo idental. Akutní bolest je obvykle vyvolána poraněním tkáně, začne náhle se zraněním, a klesá s časem hojení tkání. Není tam žádný konečný délky, ale obecně, akutní bolesti řeší během 3 až 6 měsíců. [9] Léčba akutní bolesti se zaměřuje na blokování nociceptivní dráhy, zatímco tkáně léčí.

Chronická bolest obvykle přetrvává i po zahojení poranění, i když pacienti s chronickou onemocnění kloubů, například, může mít pokračující poškození tkáně, a proto docházet k chronické bolesti. Bolest stává chronickou, pokud trvá déle než 1 měsíc po uzdravení srážení léze přetrvává nebo se stává opakující se v průběhu měsíců nebo je výsledkem poškození nepravděpodobné regrese nebo léčit. [9] Přechod od akutní do chronické bolesti může být chápán jako série relativně diskrétní změny v CNS, [9], ale existují také jasně chování zkreslující jevy v genezi chronické bolesti. Chronická bolest zahrnuje aktivaci sekundárních mechanismů, jako je zcitlivění druhého řádu neuronů upregulací kanálů kyseliny N-methyl-D-asparagové a změny v mikroglie cytoarchitektury. Chronická bolest se svými více faktorů pro zachovávání, často těží z multidisciplinárního přístupu k léčbě.

V péči o pacienty s bolestí, průlomové bolesti se liší od bolesti na pozadí. [10, 11] Průlomová bolest je charakterizována jako přechodné zvýšení nebo vzplanutí bolesti v prostředí relativně dobře kontrolované akutní nebo chronické bolesti. [12] bolest Ident je typ průlomové bolesti v souvislosti s některými často definovaných činností nebo faktory, jako je pohyb zvyšující obratle bolesti těla od metastazující onemocnění. To je často obtížné účinně léčit takovou bolest, protože jeho epizodické povahy. [13] V jedné studii 75% pacientů průlomové bolesti 30% z této bolesti bylo idental, 26% bylo nonidental, 16% byl způsoben s ukončenou životností -dose selhání, a zbytek měl smíšené etiologie [14].

Účinná léčba bolesti začíná screening při každé návštěvě a důkladné posouzení, je-li přítomna bolest. Pacient self-zpráva je standardem péče pro hodnocení bolesti. [1]

byla vyvinuta řada nástrojů pro kvantifikaci intenzity bolesti. Nejčastěji používané nástroje zahrnují číselné stupnice (0-10: 0 = žádná bolest, 10 = nejhorší bolest představitelné) kategorické stupnice (žádné, mírné, středně těžké, těžké) a vizuální analogová stupnice (0-100 mm: 0 mm = žádná bolest, 100 mm = nejhorší bolest představitelné). Vícerozměrné nástroje pro hodnocení bolesti, jako je McGill Pain dotazníku, Brief Pain Inventory, [2] a PROMIS-PI (pacienty hlášených Výsledky měření Information System-Pain Interference) [3] byly vyvinuty s cílem vyhodnotit bolesti a její interference s denními funkce. Přestože tyto nástroje jsou důležité, mohou být nejlépe uplatní ve výzkumném prostředí, vzhledem k jejich značné časové požadavky složitost a.

nástroje pro hodnocení bolesti byly vyvinuty pro zvláštní populace, jako jsou děti a osoby s kognitivní poruchou (viz sekce Zvláštní ohledy tohoto shrnutí pro více informací).

Intenzita bolesti může být posouzena rozdílných časových rámcích, jako je “nyní”, “posledních 24 hodin” nebo “minulý týden.” Kromě toho průměrné intenzity bolesti, může být to nejhorší, nebo nejnižší intenzita posouzeny. Vyhodnocení intenzity bolesti při každé návštěvě by umožnilo lékařům monitorovat změny a odpovědi na léčbu. intenzita bolesti váhy může být také použit k vytvoření osobní cíl bolesti. [4]

Nevyhodnocení bolest adekvátně vede k undertreatment. Posouzení zahrnuje jak vybaveného zdravotníka pozorování a zprávy o pacienta. Cílem počátečního hodnocení bolesti je charakterizovat patofyziologie bolesti a určit intenzitu bolesti a její dopad na schopnost pacienta fungovat. Je důležité si uvědomit, že psychosociální problémy mohou buď zhoršit, nebo zmírnit zkušenost bolesti. [5] Tyto psychosociální problémy nemohou být snadno léčit pomocí farmakologických přístupů Proto je důležité, aby kliničtí lékaři tyto prvky zahrne do první a následná vyšetření pacientů s bolestmi na zajistit doporučení k odpovídajícímu ošetření zdrojů. Kromě toho může potřebovat zvláštní kulturní komponenty, které mají být začleněny do multidimenzionální hodnocení bolesti, včetně toho, jak kultura ovlivňuje zkušenost bolesti, komunikaci bolest a reakce poskytovatel v souvislosti s výrazem bolesti [6-9].

Identifikace etiologie bolesti je pro jeho řízení důležité. Kliničtí lékaři léčbě pacientů s rakovinou je třeba uznat společné bolestivých syndromů rakoviny. (Viz přístupu k somatická bolest, přístupu k viscerální bolesti, a přístup k neuropatické bolesti částech tohoto souhrnu)

Účinná léčba bolesti vyžaduje pečlivé sledování odpovědi pacienta po zahájení léčby. V přehledu 1612 nemocných uvedené ambulantní paliativní péče centra, více než polovina pacientů se středně těžkou až těžkou bolest neukázal úlevu od bolesti (snížení na 2 z 10 bodů nebo 30% snížení na stupnici bolesti) poté, co vstupní konzultace paliativní péče. [10] Kromě toho jedna třetina pacientů s mírnou bolestí postupoval až středně těžkou až těžkou bolest v době jejich prvního následné návštěvy. Studie také identifikovat základní intenzitu bolesti, únava a Edmonton Symptom Assessment System symptomů zátěž jako faktory předpovídající odpověď. [10]

V ideálním případě komplexního hodnocení bolesti zahrnuje diskutuje o cíle a očekávání pro léčbu bolesti pacienta. Tato konverzace může vést k plodné diskuse o úrovních balang bolesti a dalších cílů pacientů, například duševní bdělost. Komplexní hodnocení bolesti zahrnuje také historii bolesti, intenzitu bolesti, kvalitu bolesti a umístění bolesti. Pro každé místo bolesti, vzor záření bolesti se posuzuje. Důležitá je také povědomí poskytovatelem současného managementu bolesti léčebného plánu pacienta a jak pacient reaguje na léčbu zahrnuje jak adekvátně současný léčebný plán řeší jakékoliv objevné či epizodní bolesti. Úplné posouzení rovněž přezkoumává dříve pokusy o terapii bolesti a důvody pro přerušení jiné související příznaky, jako jsou obtíže spánku, únava, deprese a úzkosti funkčním poškozením a jakýchkoli příslušných laboratorních dat a diagnostické zobrazování. Program zaměřený na fyzikální vyšetření zahrnuje klinická pozorování chování při bolesti, umístění bolestí a funkčních omezení.

Psychosociální a existenciální faktory, které mohou mít vliv na bolest jsou také hodnoceny a vhodným způsobem ošetřeny. Deprese a úzkost může mít velký vliv na zkušenostech bolesti. Napříč mnoha různými typy bolesti, výzkum ukázal, že je důležité s ohledem na smysl pacientova self-účinnost než jejich bolesti:. Low self-účinnost, nebo se zaměřit na výhradně farmakologické řešení, je pravděpodobné, že zvýšení využití léků proti bolesti [11, 12] Kromě toho, u pacientů, kteří opakovaně catastrophize bolest (například bolest pacient hlásí vyšší než 10 na 10-bodové stupnici), je pravděpodobnější, že vyžadovat vyšší dávky, než jsou pacienti, kteří nemají catastrophize. Catastrophizing je silně spojený s nízkým self-účinnost a spoléhání se na chemické vyrovnání se strategií. [13 až 17] Kromě toho posouzení dopadu bolesti na individuální život a souvisejících faktorů, které zhoršují nebo úlevě od bolesti může odhalit, jak psychosociální problémy jsou ovlivnění bolesti pacientův úrovních.

Posouzení bolesti zahrnuje přezkoumání každého pacienta a rodinnou anamnézu užívání návykových látek a rozsahu chemických zvládání strategií pacienta před a od diagnózy rakoviny. Rozsah chemických copingových strategií, včetně spoléhání se na právní látek (například nikotin, alkohol a prášky na spaní), může to znamenat historii spoléhání se na chemické látky ke zmírnění úzkosti. Může také poskytnout lékařům informace o použití nikotinu pacienta, což může ovlivnit, jak se určité opioidy mohou být různě metabolizuje a množství opioidů je zapotřebí k dosažení kontroly bolesti. [18] Dálkové historii zneužívání návykových látek může ještě ovlivnit současnou úroveň bolesti a analgetické požadavky. Použití Remote látka může mít dlouhodobé důsledky pro citlivost bolesti, a to i v případě, že pacient má historii prodloužené abstinence od užívání opiátů. [19] dohromady, osobní a rodinné substance použití může informovat posouzení rizika pro možné zneužití léků, potenciální analgetikum požadavky a odklon předpisů.

Řada faktorů bolesti související a faktory týkající se pacienta předpovídají odpověď na léčbu bolesti. Konkrétně vysoká základní intenzita bolesti, neuropatické bolesti a bolesti ident jsou často obtížně zvládají. [20] Kromě toho některé skupiny pacientů, jako je například osobní či rodinnou anamnézou užívání nelegálních drog, alkoholismus, [21, 22] kouření, [23-25] somatizace, [26] duševními problémy, jako je deprese nebo úzkost, [27] a kognitivní dysfunkce [28 – 30] jsou spojeny s vyšším výrazem bolesti, vyššími dávkami opioidů a delším časovém úseku k dosažení kontrole bolesti.

Na základě těchto prediktivních faktorů, bylo vyvinuto několik rizikových skóre na pomoc lékařům v klinické praxi, jako je Edmonton klasifikačního systému pro Cancer Pain (ECS-CP) [20, 31] a Cancer Pain prognostického Scale (CZT). [32]

Prediktivní faktory mohou pomoci přizpůsobit bolesti způsobené rakovinou. Zvláště u pacientů s nepříznivou prognózou bolesti, Lékaři mohou rozhodnout o projednání realistické cíle pro zmírnění bolesti, se zaměřením na funkci a využití multimodální intervencí. Opakované nebo časté eskalace analgetických dávek bez zlepšení bolesti může vyvolat lékařům, aby zvážily alternativní přístup k bolesti.

Self-report je přijímán jako zlatý standard hodnocení bolesti však pro některé zranitelné skupiny obyvatel, jako jsou děti, osoby s poruchami učení, a ti, kteří jsou kognitivně narušena, self-report nemusí být realizovatelné či spolehlivé.

Zatímco dospělí a děti starší než 7 let mohou účinně využít číselnou stupnice, malé děti a osoby s kognitivní poruchou mohou mít prospěch z používání obrazové stupnice, jako tvářích Pain Scale. [34] (viz souhrn na dětské podpůrnou péčí)

Kognitivní porucha může narušit schopnost člověka popsat bolest, připomínají události bolesti, nebo pochopit nástroje používané k posouzení bolesti, což vede takové pacienty přijímat více či méně analgezie. [35 až 37] Americká společnost pro zvládání bolesti ošetřovatelství vyvinula pozici prohlášení o hodnocení bolesti v neverbální u pacienta, který zahrnuje klinická doporučení. [38] posouzení bolest může být hodnocena pomocí přímého pozorování, zprávy rodina / pečovatele a vyhodnocení odpovědí na úlevu od bolesti intervencí. U pacientů s pokročilou demencí, byly vyvinuty nástroje jsou na nich závislé odborného posouzení pečovatele bolesti skrze pozorování chování pacientů. [39 až 41] Ačkoliv byla zpochybněna platnost a spolehlivost těchto nástrojů, nástroje jsou často doporučuje u pacientů s pokročilým demence, který nemůže hlásit bolest a, v kombinaci s vlastní zprávy jinými kognitivně postižené skupiny, jako prostředek ke zvýšení hodnocení bolesti a zabránilo undertreatment bolesti.

Kognitivní poranění přesahuje pacientů s diagnózou demence, jako jsou ty, které s mozkovými nádory a deliria, které jsou společné komplikace pokročilé rakoviny. U těchto pacientů, tváře Pain Scale [42] a Coloured Analogue Scale [43], jakož i vertikální namísto horizontální orientaci měřítek může být výhodné číselných stupnic. [44]

Kultura také hraje roli v péče o pacienta bolesti a podávání zpráv o bolesti. Například u některých asijských kulturách, pacienti nemají tendenci hlásit bolest. [6] stěžuje na bolesti může být vnímáno jako známka slabosti. Jednotlivci mohou skrývat bolest z rodinných příslušníků svobodně se vyhnout zatěžování rodinu. U některých pacientů, bolest může mít duchovní hodnotu, což je vede k přijetí bolesti spíše než tupý zkušenosti s léčbou. [45] Tak, pochopení jednotlivého pacienta duchovní a kulturní zázemí, aniž by předpokladů je důležité v blížící se hodnocení bolesti.

V průřezové studii, zkušenosti bolest při rakovině bílých pacientů byl individuální a nezávislé, zatímco u pacientů etnických menšin byla rodina určovala. Minoritní skupiny pacientů dostalo podpory od svých rodin během léčby rakoviny, a oni bojovali rakoviny pro jejich rodiny. Rodiny byli hluboce zapojeni do jejich rozhodování související s léčbou rakoviny a léčbu bolesti. [7]

Jiné studie naznačují, že asijské pacienti mají větší překážky pro léčbu bolesti a zobrazit více než fatalismus tomu západní pacientů. [8, 9]

Často zahájeno, když jedinec má mírnou bolest, acetaminofen a NSA jsou užitečné při správě středně těžkou a těžkou bolest jako doplňkovými látkami k opioidy. Žádný jednotlivý NSAID se dává přednost před jinými, a všechny jsou lepší než placebo analgezie. [1] Jako opioidní pomocné látky, acetaminofen a NSAID prokázaly přínos jak ve zlepšené analgezii a ke snížení užívání opiátů. Tyto látky jsou používány s opatrností nebo možná vyhnout u pacientů, kteří jsou starší nebo mají ledvin, jater nebo srdeční choroby. [1]

Zatímco acetaminofen a NSAID analgezii samostatně, řada randomizovaných kontrolovaných studií uvádějí, že přidání obou činidla na opioidy může zlepšit kontrolu bolesti a snížení opioid je třeba u pacientů s rakovinou. [2-4] Nicméně, tyto dávky nebyly konzistentně pozorovány u všech pokusů. [5, 6]

High-potence NSAID, jako ketorolac a diclofenac jsou prostudovány a prokázaly přínos v léčbě bolesti rakoviny, ale nejsou tam žádné srovnávací údaje se staršími agentů ukazují převahu jednoho produktu nad jinými. Prominentní vedlejší účinky jsou gastrointestinální podráždění, tvorba vředů, a dyspepsie, s jinými vedlejšími účinky se týkají bytí kardiotoxicita, nefrotoxicita, hepatotoxicita, a hematologických účinků. [7, 8] cyklooxygenázy-2 (COX-2) -specifické činidla, jako je celecoxib může mají příznivější gastrointestinální profil vedlejších účinků na vyšší peněžní cenu. [7] Dlouhodobá bezpečnosti a účinnosti údaje zůstávají nejasné.

Použití opioidů k ​​úlevě od středně těžké až těžké bolesti spojené s rakovinou je považováno za nezbytné pro většinu pacientů. [1] V případě středně silné bolesti, slabé opioidy (např, kodein nebo tramadol), nebo nižší dávky silnými opioidy (např, morfin, oxykodon, nebo hydromorfon) se často podávají a často v kombinaci s neopioidními analgetiky. Pro silné bolesti, silné opioidy se běžně používají, i když žádná látka se ukázala být účinnější než jiné, morfin je často považován za opioidu volby, protože poskytovatele známosti, široké dostupnosti a nižší náklady. [1] V jednom dobře navržené přezkoumání, většina jedinců se středně těžkou až těžkou bolest rakoviny získat výraznou úlevu od bolesti perorálního morfinu. [11]

Vedení akutní bolesti začíná formulací opioidů s okamžitým uvolňováním. Jakmile je bolest stabilizovaný, opioidní spotřeba v průběhu posledních 24 hodin, se potom převede na modifikovaného uvolňování nebo déle působícím opioidu na základě 24-hodinové spotřebě opioidů pacienta (měřeno morfinu ekvivalentní denní dávce [MEDD]) , Randomizované kontrolované studie ukázaly, že dlouhodobě působící opioidy podávané každých 12 hodin poskytují účinnost podobná jako u plánovaných krátkodobě působících opioidů daných každé 4 hodiny. [12, 13] Použití přípravku s okamžitým uvolňováním pokračuje po léčbě průlomové bolesti. [1] Během probíhající léčbě bolesti, opioidy s okamžitým uvolňováním informovat titrace dlouhodobě působícího léku. Rychle účinkující orální, bukální, sublinguální, rektální, transmukosální, a intranazální výrobky jsou přijatelná pro ošetření průlomové bolesti. U lidí, kteří nemohou užívat perorální léky, podkožní způsob dodání je stejně účinný jako intravenózní cestou pro morfin a hydromorfon.

Rapid-nástupem opioidy jsou vyvinuty k zajištění rychlého analgezii bez použití parenterální způsob. Fentanyl, syntetický opioid 50 až 100krát účinnější než morfin, jsou k dispozici v různých způsobů realizace nabídnout další možnosti pro řízení průlomové bolesti. [25] Spolu s rychlým nástupem účinku, tyto produkty avoid prvním průchodu jaterní metabolismus a střevní trávení.

Všechny produkty fentanylu rychle účinkující jsou určeny pouze pro použití u pacientů, kteří jsou tolerantní na opioidy a nejsou zahájeno v opioidní naivní. Nicméně, žádný z nich bioekvivalentní s ostatními, takže výměna dávka komplikované a vyžadují titrace dávky každého výrobku jednotlivě, a to bez ohledu na předchozí dávky fentanylu jiným výrobkem. Plán titraci dávky je jedinečný pro každý produkt, a to je důležité, aby informace o výrobku je prověřována samostatně, pokud je použit na každý produkt. Riziko závislosti s těmito rychlými nástupem agentů nebyl objasněn. Ve Spojených státech, předepisování těchto látek vyžaduje registraci v programu U.S. Food and Drug Administration (FDA) Vyhodnocení a zmírnění rizik Strategies (REMS).

Metadon se jak agonista mu-receptoru a antagonisty receptoru N-methyl-D-aspartátu (NMDA), může být poskytnuta pomocí více cest (perorální, intravenózní, subkutánní, a rektální), má dlouhý poločas rozpadu (13 až 58 hodin) a rychlý nástup účinku a je levná, což z něj činí atraktivní volbou pro tlumení bolesti rakoviny. Vzhledem k jeho vlastnostem NMDA, metadon může být zvláště užitečná pro řízení neurotoxicity vyvolané opioidy, hyperalgesie a neuropatické bolesti, i když je potřeba provést další studie potvrdit tyto teoretické výhody. Metadon je bezpečnější u pacientů se selháním ledvin, a je výhodné pro ty, kteří se známými alergiemi na opioidech, protože se jedná o syntetický opioid. Nicméně, metadon má také několik zřetelných nevýhod, včetně lékových interakcí, riziko prodloužení QT a variabilní ekvianalgetické poměru, takže rotace náročnější.

Vzhledem ke složitosti spojené s podáváním metadonu, je důležité, aby tento opioid být předepsány klinickými lékaři, kteří mají zkušenosti, kteří jsou schopni zajistit pečlivé sledování. Postoupení ke specialistovi bolesti nebo paliativní péče tým může být indikována.

Metadon je metabolizován CYP3A4 a CYP2D6. Induktory CYP3A4 (například některá antiepileptika a antiretrovirové látky) může potenciálně snížit analgetický účinek. [26] Na rozdíl od toho substráty / inhibitory CYP3A4 mohou zvýšit aktivitu metadon, včetně nežádoucích účinků. V případě klinických lékařů, potenciál významných lékových interakcí může znamenat, že některé léky je třeba vyměnit, a že pacienti vyžadovat zvláštní sledování. Kromě toho, protože metadon je substrát P-glykoproteinu, léků, které inhibují aktivitu tohoto přenašeče, jako je verapamil a chinidin, se může zvýšit biologickou dostupnost metadonu se.

Metadon je spojován s prodloužením QT. Toto riziko se zvyšuje u pacientů léčených vysokými dávkami (zejména> 100 mg / den), nebo s již existujícím rizikových faktorů, včetně ošetření některých protinádorových látek. U pacientů s rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu, je důležité provést základní elektrokardiogram (EKG), před reakcí s metadonu. Návazná EKG se doporučuje při 2 až 4 týdny po zahájení léčby metadonem v případě, že pacient zná rizikové faktory, s výskytem faktor (y) nového rizika pro všechny pacienty, i když dávky metadonu dosáhnou 30 až 40 mg / den a 100 mg / den u všech pacientů, bez ohledu na nebezpečí. [27]

Jedna skupina vyšetřovatelů uvedl, že přepočítací koeficient pro přechod z perorálního morfinu k metadon pohybovala v rozmezí 2,5 až 14,3, s vyšší účinností, jak MEDD zvýšila. [28] V malé retrospektivní studii, jiní výzkumníci zjistili, že Ekvianalgetická poměr pro přepínání z metadonu k ústní morfium byl 4,7 pro orální metadonu a 13,5 pro intravenózní metadon. [29]

Systematická kontrola ukázala, tři přístupy ke konverzi metadonu v literatuře [30, 31] Nicméně, důkaz byl nízký, takže je obtížné dospět k závěru, který přístup byl lepší. Rychlá titrace methadonu může vést k opožděné respirační depresi, protože jeho dlouhého poločasu. [32]

Nežádoucí účinky opioidů jsou časté a mohou narušovat dosažení dostatečné kontroly bolesti. Nicméně, ne všechny nežádoucí účinky jsou způsobeny tím, opioidy a jiné etiologie také třeba vyhodnotit. Examples of relevant factors include symptoms from disease progression, comorbid health conditions, drug interactions (including adjuvant analgesics), and clinical conditions such as dehydration or malnutrition.[ 33 ] In general, options for addressing adverse effects associated with opioids include aggressive management of the adverse effects, opioid rotation, or dose reduction. In most instances, definitive recommendations are not possible.

Adverse effects on the CNS may be attributed to opioids’ anticholinergic activity or direct effect on neurons.[ 40, 41 ] Sedation and drowsiness are common but typically transient adverse effects. Patients who have persistent problems may benefit from opioid rotation. Methylphenidate has been proposed as an intervention to reduce opioid-induced sedation.[ 42, 43 ] The effects of opioids on cognitive or psychomotor functioning are not well established. Given the idence of sedation, caution is exercised when an opioid is initiated or when dose escalation is required. There is less evidence, however, that patients on chronic stable doses exhibit cognitive or motor impairment.[ 44 ]

Delirium is associated with opioids but is typically multifactorial in origin.[ 45 ] In one retrospective study, 80% of the delirium cases were not related to opioids.[ 46 ] (Refer to the Delirium section in the summary on Last Days of Life for more information about the management of delirium.)

Opioid-induced respiratory depression may be caused by a blunting of the chemoreceptive response to carbon dioxide and oxygen levels and altered mechanical function of the lung necessary for efficient ventilation and gas exchange.[ 47 ] Opioid-induced respiratory depression may manifest through decreased respiratory rate, hypoxemia, or increases in total exhaled carbon dioxide.[ 48 ] The prevalence of respiratory depression is not known but rarely occurs with proper opioid use and titration.[ 49 – 52 ]

If respiratory depression is thought to be related to opioids (e.g., in conjunction with pinpoint pupils and sedation), naloxone, a nonselective competitive opioid antagonist, may be useful however, careful titration should be considered because it may compromise pain control, and may precipitate withdrawal in opioid-dependent individuals. Because of methadone’s long half-life, naloxone infusion may be required for respiratory depression caused by methadone.

Opioid-induced nausea occurs in up to two-thirds of patients receiving opioids, and half of those patients will experience vomiting.[ 53 ] Opioids cause nausea and vomiting via enhanced vestibular sensitivity, via direct effects on the chemoreceptor trigger zone, and by causing delayed gastric emptying.[ 54 ] Antiemetics may be started up front in patients at risk of developing nausea, or instituted once symptoms occur. Tolerance to opioid-induced nausea and vomiting (OINV) may develop, and symptoms should resolve within 1 week. If symptoms persist despite treatment with antiemetics, opioid rotation can be considered, or other causes of nausea can be investigated.

OINV is treated with many of the same antiemetic drugs that are used for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Although many antiemetic regimens have been proposed for OINV, there is no current standard.[ 54 ] The chemoreceptor trigger zone is stimulated by dopamine, serotonin, and histamine. Metoclopramide may be a particularly attractive option because of its dual antiemetic and prokinetic effects. Other dopamine antagonists such as prochlorperazine, promethazine, and olanzapine have been used to treat OINV. For patients whose nausea worsens with positional changes, a scopolamine patch has been found effective. Serotonin antagonists such as ondansetron may be used however, they could worsen constipation among patients already taking opioids.

Constipation is the most common adverse effect of opioid treatment, occurring in 40% to 95% of patients.[ 55 ] It can develop after a single dose of morphine, and patients generally do not develop tolerance to opioid-induced constipation. Chronic constipation can result in hemorrhoid formation, rectal pain, bowel obstruction, and fecal impaction.

Opioids cause constipation by decreasing peristalsis, which occurs by reducing gastric secretions and relaxing longitudinal muscle contractions, and results in dry, hardened stool.[ 56 ] Constipation is exacerbated by dehydration, inactivity, and comorbid conditions such as spinal cord compression. Patients are encouraged to maintain adequate hydration, fiber intake, and regular exercise, in addition to taking laxatives.

A scheduled stimulant laxative is started with opioid initiation. The addition of a stool softener offers no further benefit.[ 57, 58 ] Laxatives are titrated to a goal of one unforced bowel movement every 1 to 2 days. If constipation persists despite prophylactic measures, then additional assessment of the cause and severity of constipation is performed. After obstruction and impaction are ruled out, other causes of constipation (such as hypercalcemia) are treated.

There is no evidence to recommend one laxative class over another in this setting. Appropriate drugs include bisacodyl, polyethylene glycol, magnesium hydroxide, lactulose, sorbitol, and magnesium citrate. Suppositories are generally avoided in the setting of neutropenia or thrombocytopenia.

Methylnaltrexone and naloxegol are peripherally acting opioid antagonists approved for the treatment of opioid-induced constipation in patients who have had inadequate response to conventional laxative regimens. Laxatives are discontinued before peripherally acting opioid antagonists are initiated. These agents are not used if postoperative ileus or mechanical bowel obstruction is suspected.[ 59, 60 ]

Defined as “the need for increasingly high levels of opioids to maintain pain inhibition after repeated drug exposure,” opioid-induced hyperalgesia (OIH) is a clinical phenomenon that has been differentiated from opioid tolerance in the research literature.[ 37, 61 – 64 ]

The clinical relevance needs to be further studied, and this issue may be underappreciated in clinical practice.

A thorough history and physical are appropriate if OIH is suspected. Changes in pain perception and increasing opioid requirements may be caused by OIH, opioid tolerance, or disease progression. There is no standard recommendation for the diagnosis and treatment of OIH. A trial of incremental opioid dose reductions may lead to an improvement in pain from OIH. However, this may be psychologically distressing to oncology patients who require opioid treatment. Opioid rotation is a strategy frequently employed if opioid tolerance has occurred. Methadone is an ideal opioid to switch to, given its mechanism of action as an opioid receptor agonist and NMDA receptor antagonist. Given the similarities between OIH and neuropathic pain, the addition of an adjunctive medication such as pregabalin has been recommended.[ 37 ]

Opioid endocrinopathy (OE) is the effect of opioids on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the hypothalamic-pituitary-gonadal axis over the long term. Opioids act on opioid receptors in the hypothalamus, decreasing the release of gonadotropin-releasing hormone.[ 65 ] This results in a decreased release of luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone, and finally a reduction of testosterone and estradiol released from the gonads. These effects occur in both men and women.[ 39 ] Patients may present with symptoms of hypogonadism such as decreased libido, erectile dysfunction, amenorrhea or irregular menses, galactorrhea, depression, and hot flashes.

Treatment for OE is not well established. One group of investigators performed a 24-week, open-label pilot study of a testosterone patch in 23 men with opioid-induced androgen deficiency and reported an improvement in androgen deficiency symptoms, sexual function, mood, depression, and hematocrit levels.[ 66 ] There was no change in opioid use. Men and women with OE may be offered hormone replacement therapy after a thorough risk-benefit discussion. Testosterone replacement is contraindicated in men with prostate cancer estrogen replacement therapy may be contraindicated in patients with breast and ovarian cancer and has serious associated health risks.

Opioids have immunomodulatory effects through neuroendocrine mechanisms and by direct effects on opioid receptors on immune cells.[ 67 ] Opioids can alter the development, differentiation, and function of immune cells, causing immunosuppression.[ 38 ] Different opioids cause varying effects on the immune system. In mouse and rat models, methadone is less immunosuppressive than morphine. In contrast, tramadol improves natural killer cell activity. Further research is needed to determine the true clinical significance of opioid-induced immunosuppression, such as the risk of infections.

Opioid rotation or switching may be needed when one of the following occurs:[ 68, 69 ]

The selection of a target opioid depends on the reason for rotation. All strong opioids have similar efficacy and side effect profiles at equianalgesic doses. Because of the lack of predictors for specific opioids, empiric trials are needed to identify the ideal opioid. If opioid-induced neurotoxicity is the reason for switching, it may not matter which opioid is switched to, as long as it is a different agent. Importantly, patient preference, history of opioid use, route of administration, and cost are necessary considerations before the final choice is made.

A study of opioid rotation in the outpatient palliative care setting revealed that approximately one-third of 385 consecutive patients needed an opioid rotation, mostly for uncontrolled pain (83%) and opioid-induced neurotoxicity (12%).[ 70 ] The success rate was 65%, with a median pain improvement of two points out of ten (minimal clinically important difference is one point).[ 71 ]

The barriers to appropriate use of opioids in the treatment of cancer pain include misunderstandings or misapprehensions about opioids by health care providers, patients, and society. One group of investigators surveyed 93 patients with cancer cared for in an academic practice in Australia to understand patient-level barriers to the use of opioids.[ 72 ] One-third of the patients reported high levels of pain that adversely affected activity, mood, sleep, and enjoyment of life. High percentages of patients reported concerns about addiction (76%) or side-effects (67%). In addition, patients expressed concerns that the pain represented disease progression (71%), that they were distracting the doctor (49%), or that they would not be seen as a “good patient” (46%).[ 72 ] Patients with more severe pain were more likely to express concerns about side effects and were less likely to use unconventional approaches to pain control. Results were similar to those of a survey of American patients from the previous decade.[ 73 ]

Physician-perceived barriers to opioid prescribing tend to parallel those of the patient.[ 74 ] Physicians and other health care providers have beliefs about addiction, for example, that inhibit prescribing. In addition, there are significant knowledge deficits that lead to inadequate dosing of opioids and unaddressed side effects.

Other barriers to opioid prescribing and compliance are the costs of abuse and misuse of opioids, which are estimated to be in the tens of billions of dollars and include increased mortality rates.[ 75 ] As a consequence, many states have developed prescription drug monitoring programs, and the FDA requires REMS for certain opioids (such as rapid-onset fentanyl products), which could serve as an additional barrier to opioid prescribing. Other barriers include poor or limited formulary and reimbursement for opioids.

The liver plays a major role in the metabolism and pharmacokinetics of opioids and most drugs. The liver produces enzymes involved in two forms of metabolism: phase 1 metabolism (modification reactions, CYP) and phase 2 metabolism (conjugation reactions, glucuronidation).[ 26 ]

Methadone and fentanyl are unaffected by liver disease and are drugs of choice in patients with hepatic failure.[ 76, 77 ]

Morphine, oxymorphone, and hydromorphone undergo glucuronidation exclusively. CYP2D6 metabolizes codeine, hydrocodone, and oxycodone CYP3A4 and CYP2D6 metabolize methadone and CYP3A4 metabolizes fentanyl.[ 26 ] Hepatic impairment affects both CYP enzymes and glucuronidation processes. Prescribing information recommends caution when prescribing opioids for patients with hepatic impairment.

In cirrhosis, the elimination half-life and peak concentrations of morphine are increased.[ 78 ] Moderate to severe liver disease increases peak levels and the area under the curve (AUC) for both oxycodone and its chief metabolite, noroxycodone.[ 79 ] Peak plasma concentrations and AUC of another active metabolite, oxymorphone, are decreased by 30% and 40%, respectively.[ 79 ]

Although oxymorphone itself does not undergo CYP-mediated metabolism, a portion of the oxycodone dose is metabolized to oxymorphone by CYP2D6. Failure to convert oxycodone to oxymorphone may result in accumulation of oxycodone and noroxycodone, with an associated increase in adverse events. Hepatic disease increases the bioavailability of oxymorphone as liver function worsens.[ 80 ]

Renal insufficiency affects the excretion of morphine, oxycodone, hydromorphone, oxymorphone, and hydrocodone. Methadone and fentanyl are safe to use in patients with renal failure, although there is some evidence that the hepatic extraction of fentanyl is affected by uremia.[ 81 ]

When patients with renal insufficiency receive hydromorphone and morphine, both hydromorphone and morphine metabolites accumulate, with the potential to cause neuro-excitatory adverse effects. Morphine, which has a higher risk of drug and metabolite accumulation, may be used in patients with mild renal failure but requires dosing at less-frequent intervals or at a lower daily dose to provide benefit with adequate safety.[ 79 ] In patients with stage III to stage IV chronic kidney disease (glomerular filtration rate <59 cc/min), morphine may not be desirable.[ 79 ] There are conflicting reports about the safety of hydromorphone in patients with renal failure. One case series suggests adverse effects increasing when hydromorphone is given by continuous infusion to patients with renal failure.[ 82 ] Other series suggest that it is safe to use.[ 83 ] Although renal impairment affects oxycodone more than it does morphine, there is no critical accumulation of an active metabolite that produces adverse events.[ 79 ] Most patients begin opioid therapy after an acute event such as a pain crisis from cancer progression.[ 84 ] Sometimes cancer treatment and its effects will lead to increased opioid use. All patients taking opioids require assessment for risk of abuse or addiction.[ 84 ] Addiction is defined as continued, compulsive use of a drug despite harm. Many other conditions may be misidentified as addiction, and it is important that clinicians distinguish between the two.[ 85 ] These conditions include:[ 86, 87 ] The following aberrant behaviors may suggest addiction or abuse further assessment is required to make the diagnosis Risk factors for opioid abuse include smoking, psychiatric disorders, history of childhood sexual abuse, and personal or family history of substance abuse.[ 85 ] Screening tools help in risk assessment. Common tools include the Opioid Risk Tool (ORT),[ 89 ] the Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain–Revised (SOAPP-R),[ 90 ] and the Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP).[ 86, 91 ] The choice of which tool to use depends on the type of practice. The ORT is short and useful for busy practices.[ 86 ] Risk assessment determines the structure of therapy, which can range from minimal structure to more structure. Highly structured opioid therapy requires approaches such as frequent visits, limiting pills per prescription, use of other specialists, and urine drug testing.[ 85 ] Opioid agreements outline what is expected of the patient, educate about drug storage, and delineate acceptable and unacceptable behavior.[ 92 ] Patients are taught that they must safeguard their medications “like their wallets” to protect against diversion. In addition, state guidelines for chronic opioid use, state prescription monitoring, and the use of pharmacists may reduce the potential for worsening addictive behavior.[ 93 ] Random urine drug testing is used for patients with an inadequate response to opioid therapy and those receiving opioids long term.[ 94 ] A urine drug test demonstrating absence of prescribed opioid can be useful because it suggests either diversion or stockpiling a urine drug test revealing concurrent use of other nonprescribed medications or illicit substances can also be informative. Because many different types of urine drug tests are available, clinicians may want to become familiar with the types and interpretation of tests available locally. A clinician's laboratory can identify the substance in question. Clinicians use urine drug testing differently, with some requiring it at the initiation of therapy, episodically, or at the transition to long-term opioid therapy. Risk assessment helps to determine frequency of urine drug testing.[ 94 ] Pharmacologic deterrence has emerged as another option designed to dissuade misuse and abuse by making it difficult to obtain euphoric effects from opioid use.[ 94 ] Creating barriers to increasing the bioavailability of opioids is one method of pharmacologic deterrence. Approaches have included adding an opioid antagonist to the formulation [ 95 ] or adding niacin to create a bad taste in the mouth if too many pills are taken.[ 96 ] Embedding opioid into a matrix that cannot be obtained by crushing or chemical extraction is another pharmacologic deterrent.[ 97 ] Gabapentin and pregabalin are structurally related to the inhibitory neurotransmitter gamma-aminobutyric acid (GABA) but have no effect on GABA binding. Instead, they bind to the alpha2delta-1 subunit of voltage-gated calcium channels, which may result in decreased neuronal excitability in pain-associated sensory neurons. These drugs have been widely studied in the treatment of neuropathic pain syndromes (refer to the Approach to Neuropathic Pain section of this summary for more information) and as adjunctive agents with opioids. These medications may cause sedation, dizziness, peripheral edema, nausea, ataxia, and dry mouth. Gradual upward titration of gabapentin to a maximum of 3,600 mg per day and pregabalin to 300 mg per day can help with dose-dependent sedation and dizziness. In addition, starting doses of gabapentin may be given at bedtime to assist with tolerating any sedation. Doses of both agents need to be adjusted for patients with renal dysfunction.[ 10, 98 ] The antidepressant medications venlafaxine and duloxetine have demonstrated some efficacy in the treatment of neuropathic pain syndromes. Venlafaxine and duloxetine are serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) originally approved for depression however, both are used off-label for the treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN). Both serotonin and norepinephrine have important roles in analgesia. Common dosing for duloxetine ranges from 30 mg to 60 mg per day. Side effects include nausea, headache, fatigue, dry mouth, and constipation.[ 99 ] Duloxetine is avoided in patients with hepatic impairment and severe renal impairment, and it carries an increased risk of bleeding. Venlafaxine inhibits serotonin reuptake more intensely at low doses, and norepinephrine more intensely at higher doses higher doses may be necessary for relief of CIPN.[ 100 ] Venlafaxine can be started at 37.5 mg, with a maximum dose of 225 mg per day. Adverse effects include nausea, vomiting, headache, somnolence, and hypertension at higher doses. These effects decrease with the use of the long-acting formulations. Venlafaxine is used with caution in patients with bipolar disorder or a history of seizures and is dose-adjusted for patients with renal or hepatic insufficiency. If the decision is made to discontinue venlafaxine, a slow tapering course may help to minimize withdrawal symptoms. The TCAs amitriptyline, desipramine, and nortriptyline are used to treat many neuropathic pain syndromes. These drugs enhance pain inhibitory pathways by blocking serotonin and norepinephrine reuptake. TCAs have anticholinergic, antihistaminic, and antiadrenergic effects that result in dry mouth, drowsiness, weight gain, and orthostatic hypotension. Significant drug interactions are a concern, including interactions with anticholinergics, psychoactive medications, class IC antiarrhythmics, and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Because of these adverse effects and drug interactions, TCAs are used with caution in elderly patients, patients with seizure disorders, and those with preexisting cardiac disease. There is a lack of high-quality data demonstrating the efficacy of corticosteroids in treating cancer pain. A systematic review of the literature resulted in four randomized controlled trials and concluded that there is low-grade evidence to suggest corticosteroids have moderate activity in the treatment of cancer pain.[ 101 ] A small but well-designed study showed no benefit to adding corticosteroids to opioid analgesia in the short term (7 days).[ 102 ] Despite the lack of good evidence, corticosteroids are often used in the clinical setting. Corticosteroids (dexamethasone, methylprednisolone, and prednisone) may be used as adjuvant analgesics for cancer pain originating in bone, neuropathy, and malignant intestinal obstruction. Mechanisms of analgesic action include decreased inflammation, decreased peritumoral edema, and modulation of neural activity and plasticity.[ 103 ] Although there is no established corticosteroid dose in this setting, recommendations range from a trial of low-dose therapy such as dexamethasone 1 mg to 2 mg or prednisone 5 mg to 10 mg once or twice daily,[ 104 ] to dexamethasone 10 mg twice daily.[ 105 ] Immediate side effects include hyperglycemia, insomnia, immunosuppression, and psychiatric disorders. Serious long-term effects of myopathy, peptic ulceration, osteoporosis, and Cushing syndrome encourage short-term use. If taken for more than 3 weeks, corticosteroids are tapered upon improvement in pain, if possible. If corticosteroids are to be continued long term, anti-infective prophylaxis can be considered. Dexamethasone is preferred because it has reduced mineralocorticoid effects, resulting in reduced fluid retention however, it does exhibit cytochrome P450–mediated drug interactions. The bisphosphonate class of drugs inhibits osteoclastic bone resorption, decreasing bone pain and skeletal-related events associated with cancer that has metastasized to the bone. Pamidronate and zoledronic acid decrease cancer-related bone pain, decrease analgesic use, and improve quality of life in patients with bone metastases.[ 106 - 109 ] American Society of Clinical Oncology (ASCO) guidelines for the use of these bone-modifying agents in patients with breast cancer and myeloma specify they should be used not as monotherapy but as part of a treatment regimen that includes analgesics and nonpharmacologic interventions.[ 110, 111 ] Bisphosphonates can cause an acute phase reaction characterized by fever, flu-like symptoms, arthralgia, and myalgia that may last for up to 3 days after administration. Additional adverse effects include renal toxicity, electrolyte imbalances, and osteonecrosis of the jaw.[ 112 - 114 ] Doses are adjusted for patients with renal dysfunction. Denosumab is a fully human monoclonal antibody that inhibits the receptor activator of nuclear factor kappa beta ligand (RANKL), prevents osteoclast precursor activation, and is primarily used in the treatment of bone metastases. A review of six trials comparing zoledronic acid with denosumab demonstrated a greater delay in time to worsening pain for denosumab (relative risk, 0.84 95% confidence interval, 0.77–0.91).[ 115 ] Denosumab is avoided in myeloma patients because a subgroup analysis in one trial suggested increased mortality in that patient population.[ 113 ] Compared with zoledronic acid, denosumab has similar adverse effects with less nephrotoxicity and increased hypocalcemia. There is no adjustment for renal dysfunction however, patients with a creatinine clearance lower than 30 mL/min are at a higher risk of developing hypocalcemia. Denosumab may be more convenient than zoledronic acid because it is a subcutaneous injection and not an intravenous infusion however, it is significantly less cost-effective. Ketamine is an FDA-approved dissociative general anesthetic that has been used off-label in subanesthetic doses to treat opioid-refractory cancer pain. A 2012 Cochrane review of ketamine used as an adjuvant to opioids in the treatment of cancer pain concluded there is insufficient evidence to evaluate its efficacy in this setting.[ 116 ] Lack of demonstrated clinical benefit, significant adverse events, and CYP3A4-associated drug interactions limit ketamine's utility in the treatment of cancer pain. It is an NMDA receptor antagonist that, at low doses, produces analgesia, modulates central sensitization, and circumvents opioid tolerance. However, a randomized placebo-controlled trial of subcutaneous ketamine in patients with chronic uncontrolled cancer pain failed to show a net clinical benefit when ketamine was added to the patients' opioid regimen.[ 117 ] Adverse drug reactions include hypertension, tachycardia, psychotomimetic effects, increased intracranial and intraocular pressure, sedation, delirium, and impaired bladder function. While pharmacologic therapy using the World Health Organization (WHO) guidelines effectively manages most cancer pain, approximately 10% to 20% of patients will have refractory pain or excessive side effects.[ 1 ] For patients with refractory pain or specific regional pain syndromes, an interventional approach to treating pain has been proposed as the fourth step on the WHO pain relief ladder. Some common interventions and their evidence of benefit are discussed below. The celiac plexus block, used primarily for patients with upper abdominal pain from pancreatic cancer, is the most commonly employed neurolytic blockade of the sympathetic axis, followed by the superior hypogastric plexus block and the ganglion of impar block for patients with lower abdominal or pelvic pain. Traditionally, the autonomic neural blockade was reserved for patients with inadequate response to oral opioids, but some researchers have suggested that the intervention—which is associated with decreased pain, reduced opioid consumption, improved performance status, and few complications—is considered a first-line approach.[ 2, 3 ] For patients with regional pain, a peripheral nerve block infusing a local anesthetic can achieve local pain control. This approach can be applied to any peripheral nerve, including the femoral, sciatic, paravertebral, brachial plexus, and interpleural nerves.[ 4 ] When patients have pain that persists despite high doses of opioids and other analgesics or have intolerable side effects to oral opioids—such as delirium, sedation, or nausea—an alternative route of delivery may be considered. Compared with intravenous administration of opioids, epidural and intrathecal routes of delivery are 10 and 100 times more potent, respectively. Such routes of delivery allow high doses of analgesics to be administered with less systemic absorption and fewer side effects.[ 5 ] One study that randomly assigned patients to receive either an implantable drug delivery system or comprehensive medical management found that patients receiving the analgesic through the implantable pump had less pain, less toxicity, and longer survival at 6 months.[ 6 ] While the survival benefit did not persist in other studies, the intrathecal pump may be an option for selected patients with refractory pain and a life expectancy longer than 3 months.[ 7 ] However, intrathecal pumps may make it difficult for patients to access hospice care because of care needs and cost issues, and they cannot effectively treat pain that is predominantly related to psychological distress.[ 8 ] For patients with shorter life expectaes, placement of an epidural catheter may be a safe and effective technique.[ 4 ] Cordotomy is reserved for pain refractory to other approaches and is done less commonly today. It is most effective in treating unilateral somatic pain from the torso to the lower extremities. The available literature suggests a high rate of efficacy, with 60% to 80% complete pain relief immediately after the procedure, falling to 50% at 12 months. Cordotomy is generally reserved for patients considered to be in the last 2 years of life, with pain refractory to other approaches, and may be done via the open route or the percutaneous route.[ 9 - 11 ] For patients with either regional pain syndromes or pain refractory to escalating systemic medications, the cancer clinician may consult with a pain specialist or neurosurgeon to consider an interventional approach to pain control. Palliative care, which is specialized medical care for people with serious illnesses with the goal to maximize quality of life for both patients and families, can provide expert assessment and management of pain and other nonpain symptoms. Palliative care providers work in interdisciplinary teams that include physicians, nurses, mental health specialists, social workers, chaplains, and sometimes pharmacists and dieticians. For patients with refractory pain, prominent nonpain symptoms, or intense psychosocial distress, a referral to palliative care may be appropriate, where available. Many palliative care teams now call themselves supportive care teams because this term is more acceptable to many referring providers and to some patients and families.[ 12, 13 ] Palliative care specialists may also help manage patients with multiple comorbidities, those requiring higher doses of opioids, and those with a history of substance abuse or complex psychosocial dynamics that can complicate the management of pain and adherence to recommended medications. Most palliative care specialists have experience using methadone for pain. The role of specialty palliative care integrated into cancer care has been well studied, with studies showing that early integration of specialty palliative care into cancer care reduces symptom burden and enhances quality of life for both patients and families [ 14 - 17 ] and may prolong life.[ 14 ] (Refer to the summary on Planning the Transition to End-of-Life Care in Advanced Cancer) Palliative radiation therapy represents an effective modality for pain related to advanced cancer. Pain related to bone metastases, skin lesions, or isolated tumor lesions may be relieved by a short course of radiation therapy. For bone metastases, radiation is often delivered as 8 Gy in a single fraction, 20 Gy in five fractions, 24 Gy in six fractions, or 30 Gy in ten fractions. A Cochrane review that included 11 randomized trials consisting of 3,435 patients showed that single-fraction radiation therapy for bone pain provided a similar overall response rate (60% vs. 59%) and complete response rate (34% vs. 32%), compared with multifraction radiation therapy.[ 18 ] However, patients who received single-fraction radiation therapy had a higher rate of re-treatment (22% vs. 7%) and a higher rate of pathological fracture (3% vs. 1.6%).[ 18 ] This finding was consistent with other systematic reviews.[ 19 ] In the Dutch Bone Metastasis Study, the average time to first pain relief was 3 weeks the peak effect was achieved in 4 to 6 weeks and the mean duration of response was approximately 30 weeks.[ 20, 21 ] Single-fraction radiation has several potential advantages: greater convenience, lower cost, and less breakthrough pain associated with transportation to the radiation facility and with getting on and off the radiation table. Re-irradiation may be considered for selected patients who derive no or partial pain relief with first-time radiation therapy, or who develop worsening pain after an initial response. Re-irradiation typically occurs at least 4 weeks after the first radiation treatment. A systematic review that examined re-irradiation for bone metastases included 15 studies and reported a complete response rate of 20% and a partial response rate of 50%.[ 22 ] Re-irradiation was generally well tolerated. Serious adverse effects such as spinal cord compression and pathological fracture were infrequent (<3%). A randomized controlled trial compared a single fraction (8 Gy) with multiple fractions (20 Gy over 5 days) of re-irradiation and found similar response rates at 2 months in an intention-to-treat analysis (28% vs. 32% P =.02).[ 23 ] Patients with multiple sites of symptomatic osteoblastic bone metastases may consider radionuclides such as strontium-89 or samarium-153, which are beta-emitters. Two double-blind randomized trials support the superiority of samarium-153 over placebo in providing pain control and reducing analgesic use.[ 24, 25 ] The overall response varies between 30% and 80%, with onset of pain relief within the first week some patients report a long-lasting benefit (up to 18 months). The most common toxicities are pain flare and cytopenias. Pain flare typically occurs in approximately 10% of patients within the first 24 to 48 hours of administration and may be treated with corticosteroids or opioids.[ 26 ] Leukopenia and thrombocytopenia are sometimes seen, with a nadir of 4 weeks posttreatment and recovery by 8 weeks. Contraindications to radionuclide therapy include a poor performance status (Karnofsky Performance Status score <50%) and a short life expectancy (<3 months). Radium-223 (an alpha-emitter) is approved for use in patients with castration-resistant prostate cancer. A phase III randomized trial compared radium-223 with placebo in a 2:1 ratio. Among the 921 symptomatic patients enrolled, those who received radium-223 had a prolonged time to first symptomatic skeletal event (15.6 months vs. 9.8 months, P <.0001), in addition to prolonged overall survival (14.9 months vs. 11.3 months, P <.001).[ 27 ] Patients with cancer and pain may experience loss of strength, mobility, and, ultimately, functional status secondary to the cause of pain, (e.g., vertebral metastases, ident pain, and chronic nonmalignant pain). Therefore, pain and functional status may improve with physical or occupational therapy, treatments for strengthening and stretching, and the use of assistive devices.[ 28 ] Referral to a physiatrist (a physician who specializes in rehabilitation medicine) who could create a comprehensive plan may benefit the patient. In addition, some physiatrists practice interventional pain medicine. Patients with cancer frequently use complementary or alternative medicines or interventions (CAM).[ 29 ] One of the stated benefits of CAM is pain relief. However, a meta-analysis of multi-institutional, randomized, controlled trials for cancer-related pain concluded that methodological flaws hampered interpretation of the few available studies. There were brief positive effects in favor of CAM for acupuncture, support groups, hypnosis, and herbal supplements.[ 30 ] (Refer to the summaries on Complementary and Alternative Medicine) Pain management varies widely in complexity. The decision-making process involves a careful consideration of many patient-related and pain-related factors. These may include, but are not limited to, the pain mechanism, pain expression, previous treatments, available options, and prognosis. Recognition of specific pain syndromes can be useful in guiding management. Damage and/or inflammation involving the muscles, skin, joints, connective tissue, or bones can lead to activation of the nociceptive pathways that result in somatic pain. This type of pain is often well localized may be described as sharp, achy, throbbing, and/or stabbing in nature and often worsens with movement. It can often be managed with acetaminophen, anti-inflammatories, and opioids. Bone pain related to metastases is particularly common in cancer patients and is discussed below in more detail. Bone pain due to metastatic disease is one of the most common causes of pain in cancer patients.[ 1, 2 ] Bone is highly innervated tissue with receptors sensitive to mechanical damage.[ 3 ] The entrapment of nerve fibers in the collapsing bony matrix caused by increased osteoclastic activity and the release of inflammatory cytokines by cancer cells and immune cells are also central to the pathophysiology of bone pain.[ 3 ] Patients typically describe the pain as continuous, deep, and throbbing, with brief episodes of more-severe pain often precipitated by movement (i.e., a type of ident pain). Most patients will require morphine or an equivalent opioid for adequate pain relief, although ident pain is less responsive. Adjunctive agents such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids are often prescribed and appear moderately effective and safe.[ 4 ] In addition to providing analgesia, the clinician introduces treatments designed to prevent further weakening of skeletal integrity, which may lead to loss of functional status or further pain. Bone-targeting agents such as the bisphosphonates (zoledronic acid or pamidronate) or denosumab (refer to the Bisphosphonates and Denosumab section of this summary for more information) have been demonstrated to reduce future skeletal-related events and to reduce the likelihood of increased pain or increased use of opioids in patients with advanced cancer.[ 5 ] Palliative radiation therapy produces complete or partial pain relief in up to 80% of treated patients the median duration of relief exceeds 6 months.[ 6 ] (Refer to the External-Beam Radiation Therapy section of this summary) Finally, orthopedic consultation is frequently necessary to determine whether operative intervention is required to prevent and/or treat pathological fractures. Visceral pain is a type of nociceptive pain that originates in nociceptors innervating visceral organs. Several features of visceral pain inform the therapeutic approach Opioids remain the core treatment for severe or distressing visceral pain.[ 8 ] Also important are radiographic studies to look for underlying causes that may be amendable to other interventions (e.g., bowel obstruction). Pain with features suggestive of neuropathic pain is common among patients with cancer and can have substantial negative consequences. One study of 1,051 patients with cancer found that 17% had neuropathic pain. These patients reported worse physical, cognitive, and social functioning than did those with nociceptive pain were on more analgesic medications and higher doses of opioids and had a worse performance status.[ 9 ] Neuropathic pain is considered less responsive to opioids. Multiple therapeutic options instead of or in addition to opioids have been studied. Most of these studies were conducted in patients with nonmalignant sources of neuropathic pain and may not be applicable to patients with cancer with different etiologies for their neuropathic pain. Gabapentin can be used as monotherapy in the first-line setting for neuropathic pain or in combination therapy if opioids, tricyclic antidepressants (TCAs), or other agents do not provide adequate relief. Gabapentin improved analgesia when added to opioids for uncontrolled cancer-related neuropathic pain.[ 10, 11 ] When gabapentin was used adjuvantly to an opioid regimen, improvement in pain control was seen within 4 to 8 days.[ 12 ] In an open-label trial of pregabalin compared with fentanyl in 120 cancer patients with “definite” neuropathic pain, patients on pregabalin were twice as likely (73.3%) than those on fentanyl (36.7%) to report 30% or more reduction in pain, as measured by a visual analog scale.[ 13 ] Compared with monotherapy with amitriptyline, gabapentin, or placebo, pregabalin use resulted in a significant decrease in pain score when studied in neuropathic cancer pain.[ 14 ] Notably, in a systemic review of neuropathic pain that included mostly patients with a nonmalignant source of neuropathic pain, the effect of gabapentin and pregabalin appeared less robust.[ 15 ] Data comparing gabapentin or pregabalin directly with TCAs and serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) are limited, especially in patients with cancer. Efficacy of TCAs and SNRIs appears to be comparable and, in some cases, superior to gabapentin or pregabalin (refer to the Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) section of this summary for more information). Because of concerns about side effects and drug-drug interactions, many practitioners tend to start with gabapentin or pregabalin as first-line treatment for neuropathic pain. However, as noted below, certain neuropathic syndromes may be less responsive to these agents. (Refer to the Postthoracotomy pain syndrome and Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) sections of this summary) Studies have also examined the use of lidocaine patches, tramadol, topically applied capsaicin, and botulinum toxin A for use in patients with neuropathic pain [ 15 ] with inconclusive results. Rates of postmastectomy pain range between 25% and 33%,[ 16 - 19 ] making this a common complication. Women with postmastectomy pain note more role limitations due to physical, emotional, and mental health issues.[ 16 ] Associations of postmastectomy pain with extent of surgery, radiation therapy, and chemotherapy are inconsistent across studies. One cross-sectional study found associations between postmastectomy pain and psychosocial factors such as depression, anxiety, somatization, and catastrophizing.[ 17, 19 ] A number of small studies have examined the effect of an anesthetic administered intraoperatively or immediately postoperatively, with varying results [ 20 ] one group found a decrease in pain during the infusion but no benefits after the infusion until 12 months.[ 21, 22 ] The use of venlafaxine or gabapentin for 10 days, starting 1 day before surgery, may decrease postmastectomy pain,[ 23 ] but confirmatory studies are needed. Defined as pain occurring 2 months after thoracotomy, postthoracotomy pain syndrome occurs in approximately 50% of patients and may be underreported and undertreated. The pain is thought to be related to damage to the intercostal nerve during surgery and from postoperative drainage via chest tubes. The pain includes both neuropathic and nonneuropathic components.[ 24 ] Opioid and nonopioid analgesics are part of the standard approach to treatment. Several approaches in the immediate postoperative period are being investigated. An open-label noncontrolled study of 5% lidocaine patches showed improvement in pain scores 1 month postoperatively.[ 25 ] A small randomized trial of transcutaneous electrical nerve stimulation demonstrated decreased pain and reduced use of morphine and nonopioid analgesia in the immediate postoperative period.[ 26 ] Patients randomly assigned to receive intraoperative cryoanalgesia versus placebo were found to have less pain at time points up to 60 days postoperatively and reduced analgesic use in the first 3 days.[ 27 ] Further work is needed to confirm these results. In a randomized, double-blinded, placebo-controlled study of gabapentin started preoperatively and titrated over 5 days postoperatively, gabapentin failed to show benefit.[ 28 ] Peripheral neuropathy is a common toxic effect of chemotherapy and is predominantly a sensory neuropathy. Patients report numbness and tingling in a “stocking-and-glove” distribution. CIPN is most commonly associated with platinum compounds (e.g., oxaliplatin, cisplatin, and carboplatin, in descending order of severity), taxanes (e.g., paclitaxel, docetaxel), thalidomide, and vinca alkaloids. Among newer agents, ixabepilone, lenalidomide, pomalidomide, and bortezomib are common sources. With these agents, CIPN limits the dose of chemotherapy delivered, which may affect the outcomes of treatment.[ 29 ] In one series of women treated with taxanes, approximately one in four reported CIPN.[ 30 ] Although CIPN often improves after discontinuation or completion of chemotherapy, symptoms can linger for a year or longer for some patients, especially those treated with taxanes.[ 31 ] Studies evaluating treatment for CIPN have been plagued by methodologic flaws such as small size and open-label comparisons. Differences in the defined endpoints have also made it difficult to compare across studies. Duloxetine is the only agent whose efficacy in treating CIPN is supported by data from a large phase III study.[ 32 ] One group of investigators found an average decrease of 0.73 in the pain scores of patients who titrated up to 60 mg of duloxetine daily, when compared with placebo. Patients also had improvements in daily functioning and quality of life.[ 32 ] Some argue that, while statistically significant, the difference of less than 1 (0.73) on a pain scale of 0 to 10 may not be clinically important. Gabapentin failed to provide a benefit in CIPN when used as monotherapy in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.[ 32, 33 ] Investigators studied the use of venlafaxine for prevention and relief of oxaliplatin-induced acute neuropathy and found both a significant decrease in acute neuropathy and an increased relief at 3 months after treatment.[ 34 ] There is hesitation to use venlafaxine preventively because its antioxidative effects may decrease the efficacy of oxaliplatin. American Society of Clinical Oncology (ASCO) CIPN guidelines do not recommend routine use of venlafaxine for CIPN because of a lack in strength of the existing data.[ 35 ] Evidence of the efficacy of nortriptyline and amitriptyline in CIPN is limited to small and frequently underpowered trials with mixed results.[ 36 - 38 ] ASCO guidelines [ 35 ] recommend against the use of many commonly prescribed agents for the treatment of existing CIPN and do not recommend any agent for CIPN prevention. For treatment, the guidelines suggest that the best current evidence supports the use of duloxetine, on the basis of the randomized controlled trial mentioned above.[ 32 ] Despite inconclusive trials, the authors suggest that a trial of TCAs, gabapentin, and topical baclofen/amitriptyline/ketamine may be reasonable in light of evidence supporting the benefit of these agents in other types of neuropathy and the relative lack of effective alternatives in this setting.[ 39 ] Bone marrow biopsy and aspiration cause pain in 84% of patients, with intensity reported as severe in 8% to 35%.[ 40 ] Factors associated with greater pain are the duration of the procedure (taking longer than 10 minutes), younger age, higher body mass index, female sex, anxiety, site of examination (sternum being the most painful), inadequate information given before procedure, and lack of physician experience.[ 41 ] Pharmacologic interventions for pain control vary from local anesthesia,[ 42 ] to intravenous sedation with benzodiazepines and/or opioids,[ 43 ] to the use of inhaled nitrous oxide,[ 44 ] to premedication with opioids. Addressing anxiety is an important nonpharmacologic intervention.[ 41 ] Lumbar puncture is a diagnostic and staging tool for hematologic malignaes and solid tumors involving the central nervous system. Patients can develop post–lumbar puncture headache. Headaches usually develop hours to days after the procedure and are caused by leakage of cerebrospinal fluid, possible compensatory intracranial vessel dilatation, or increased tension on brain and meninges.[ 45 ] The use of an atraumatic small-bore needle has been found to reduce to idence of post–lumbar puncture headaches.[ 46, 47 ] A Cochrane review that included 13 small randomized trials mostly in noncancer patients reported some evidence to support the use of caffeine, gabapentin, hydrocortisone, and theophylline to treat post–lumbar puncture headache, and a lack of efficacy for sumatriptan, adrenocorticotropic hormone, pregabalin, and cosyntropin.[ 48 ] Refer to the summary on Pediatric Supportive Care For geriatric patients, analgesic medications need to be started at low doses and titrated up gradually. The reasons behind this approach include higher pain thresholds,[ 49 ] differences in pain expression,[ 50 ] and greater effects on physical and psychosocial function in this patient population.[ 51 ] (Refer to the Pain Assessment section of this summary) Polypharmacy is common among the geriatric population. The Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults recommended against the use of some pain medications in geriatric patients, including nonsteroidal anti-inflammatory drugs, meperidine, and tricyclic antidepressants.[ 52 ] Geriatric patients may need less opioid because they achieve greater analgesia from opioids.[ 53 ] Opioids may have a heightened effect in older people because of higher levels of morphine and its metabolites.[ 53, 54 ] One retrospective study of opioid consumption in geriatric patients found that they need less opioid with acute and chronic pain therapy they require less opioid regardless of route of administration and idental pain and/or neuropathic pain did not confound the correlation between age and opioid consumption but was associated with higher doses of opioids.[ 55 ] Informační rakovina přehledy jsou pravidelně přezkoumávána a aktualizována, jak budou k dispozici nové informace. Tato část popisuje nejnovější změny provedené v tomto shrnutí k datu výše. General Information About Cancer Pain Revised text to state that determining whether the pain requires pharmacologic and/or other modalities of treatment is one step in effective pain management. Revised text to include patient prognosis, predictive factors for pain control (e.g., psychological distress), and impact on function as issues to be considered when determining the most appropriate treatment. Added text to state that patients and family caregivers should be educated about the safe storage, use, and disposal of opioids and that one study demonstrated that improper use, storage, and disposal are common among cancer outpatients (cited Reddy et al. as reference 2). Added text to state that an open-label randomized trial of low-dose morphine versus weak opioids to treat moderate cancer pain suggests that it is acceptable to bypass weak opioids and go directly to strong opioids (step 3 agents) for patients with moderate cancer pain, as patients randomly assigned to the low-dose morphine arm had more frequent and greater reduction in pain intensity with similarly good tolerability and earlier effect (cited Bandieri et al. as reference 6). Pain Classification Added text about how emotional distress may also contribute to the pain experience. Added Portenoy et al. and Narayana et al. as 10 and 11, respectively. Pain Assessment Revised text to state that psychosocial and existential factors that can affect pain are also assessed and appropriately treated. Pharmacologic Therapies for Pain Control Revised Table 2 to note that for fentanyl, cachectic patients have decreased absorption from the transdermal patch (cited Heiskanen et al. as reference 20). Revised Table 3 to note that intramuscular injection of opioids, acetaminophen, and ketorolac is typically avoided because of pain from the injection. Also added fentanyl as a subcutaneous agent (cited Oosten et al. as reference 24). Added text to state that rapid titration of methadone may result in delayed respiratory depression because of its long half-life (cited Modesto-Lowe et al. as reference 32). Revised text to state that careful titration of naloxone should be considered because it may compromise pain control, and may precipitate withdrawal in opioid-dependent individuals. Also added text to state that because of methadone's long half-life, naloxone infusion may be required for respiratory depression caused by methadone. Modalities for Pain Control: Other Approaches Revised text to state that intrathecal pumps may make it difficult for patients to access hospice care because of care needs and cost issues. Revised text to state that cordotomy is generally reserved for patients considered to be in the last 2 years of life, with pain refractory to other approaches, and may be done via the open route or the percutaneous route. Added text to include social workers as part of palliative care interdisciplinary teams. Also added text to state that many palliative care teams now call themselves supportive care teams because this term is more acceptable to many referring providers and to some patients and families (cited Fadul et al. and Dalal et al. as 12 and 13, respectively). Added text to state that single-fraction radiation has several potential advantages: greater convenience, lower cost, and less breakthrough pain associated with transportation to the radiation facility and with getting on and off the radiation table. General Approaches to Pain Treatment Revised text to state that orthopedic consultation is frequently necessary to determine whether operative intervention is required to prevent and/or treat pathological fractures. This summary is written and maintained by the Supportive and Palliative Care Editorial Board, which is editorially independent of . Souhrn odráží nezávislé přehled literatury a nepředstavuje prohlášení politický nebo. Více informací o souhrnné politice a roli redakčních rad při zachování shrnutí lze nalézt na About tohoto shrnutí a - stránkách databáze Comprehensive Cancer. This cancer information summary for health professionals provides comprehensive, peer-reviewed, evidence-based information about the pathophysiology and treatment of pain. Je určen jako zdroj pro informace a pomoci lékařům, kteří se starají o pacienty s rakovinou. Neposkytuje formální pokyny nebo doporučení pro rozhodování zdravotní péče. This summary is reviewed regularly and updated as necessary by the Supportive and Palliative Care Editorial Board, which is editorially independent of the National Cancer Institute (). Souhrn odráží nezávislé přehled literatury a nepředstavuje politické prohlášení, nebo o National Institutes of Health (). Členové rady prohlédnout nedávno publikovaných článků každý měsíc určit, zda článek by měl Změny souhrny jsou provedeny na základě dohody procesu, ve kterém členové představenstva vyhodnotit sílu důkazů v publikovaných článků a zjistit, jak by měl být tento článek v souhrnu. The lead reviewers for Cancer Pain are Některé z referenčních citací v tomto souhrnu jsou doprovázeny level-of-důkazů označení. Tato označení jsou určeny k pomoci čtenářům posoudit sílu důkazů podporujících používání konkrétních zásahů či přístupy. The Supportive and Palliative Care Editorial Board uses a formal evidence ranking system in developing its level-of-evidence designations. je registrovaná ochranná známka. I když se obsah dokumentů lze volně používat jako text, není možné, pokud je uveden v celém rozsahu a je pravidelně aktualizován identifikován jako soubor informací rakoviny. Nicméně, autor by bylo povoleno napsat větu, například "je souhrnné informace o rakovinu rakoviny prsu prevence stavů rizika stručně:. [Patří výňatek ze souhrnu]" Výhodný citace tohoto souhrnu Supportive and Palliative Care Editorial Board. Cancer Pain. Bethesda, MD: /about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-hp-. , [PMID: 26389387] Obrázky v tomto souhrnu jsou používány se svolením autora (ů), umělce a / nebo vydavatelem pro použití pouze v rámci souhrnů. Oprávnění používat obrázky mimo kontext informací musí být získána od vlastníka (ů) a nemůže být poskytnuta informace o použití ilustrace v tomto shrnutí, spolu s mnoha dalšími obrazy souvisejících s rakovinou, je k dispozici v Visuals Online, sbírka z více než 2000 vědeckých obrazů. Informace v těchto souhrnů by neměl být používán jako základ pro pojistné na náhradu stanovení. Více informací o pojištění je dostupný na stránce Správa Cancer Care.